ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Sarcoidosis: Enfermedad sistémica de causa desconocida, caracterizada por granulomas no caseificantes  los cuales están formados por células epitelioides y células de Langhans; que luego se sustituye por cicatrices fibrosas hialinas en tejidos y órganos. En el 60% de los granulomas hay acumulaciones de proteínas y calcio que forman un complejo llamado cuerpos de Schaumann e inclusiones estrelladas llamadas cuerpos asteroides.

- Los patrones clínicos son linfadenopatía hiliar bilateral, trastornos oculares y cutáneos.

-Prevalece más en las mujeres que en los hombres y varía según la población.

-Ciertos datos indican que se trata de una alteración que perturba la regulación inmunitaria en individuos con una predisposición genética expuestos a determinados agentes ambientales.

Factores inmunitarios:-Acumulación intraalveolar e intersticial de LT CD4 por sobre los CD8.

-Aumento de citocinas  como: IL-2(para la expansión de LT) y el INF-γ (activa a macrófagos).

-Aumento de citocinas en el entorno local como IL-8, TNF (liberado por los macrófagos alveolares activados), proteína inflamatoria de los macrófagos 1α para la captación de nuevos LT y monocitos y colaborar en la formación de granulomas.

-Anomalías inmunitarias: Cándida e Hipergammaglobulinemia policlonal.

Factores genéticos: -Las prueba s de influencia genética son: la agregación familiar y racial de los casos y la asociación con ciertos genotipos de HLA.

Factores ambientales: -Puede que sea provocado por microorganismos  pero no existen datos de que esto sea cierto.

Morfología

▪Pulmones: Macroscópicamente no se ve ninguna alteración  pero en procesos avanzados la confluencia de los granulomas produce nódulos palpables o visibles no cavitadas ni caseificadas. Microscópicamente se ven abundantes linfocitos en alvéolos, bronquios y vasos sanguíneos.

▪Ganglios linfáticos: sobre todo participan los hiliares y los mediastínicos. Estos se encuentran separados, agrandados y a veces calcificados.

▪Bazo: A nivel macroscópico no hay alteraciones importantes solo los nódulos y en algunos casos el aumento de tamaño pero las alteraciones microscópicas se presentan con más frecuencia.

▪Hígado: Se produce un aumento de tamaño y granulomas dispersos hacia la tríada portal.

▪Médula ósea: Las lesiones se dan a nivel de las extremidades de las falanges con zonas de resorción del hueso en la cavidad medular, con ensanchamiento de la diáfisis o formación de un hueso nuevo sobre cara superficial.

▪Lesiones cutáneas: Nódulos subcutáneos separados, placas eritematosas que también están en la cavidad oral, laringe y vías respiratorias superiores.

▪Ojos y Glándulas salivales: Con una iritis o iridociclitis con opacidades corneales, glaucoma y pérdida de la visión que a nivel de las glándulas lagrimales, en algunos casos, anula la secreción de las mismas.

▪Muscular: La debilidad muscular, mialgias, hipersensibilidad y el cansancio son signos y síntomas de una miositis sarcoidea oculta. Los granulomas se asientan en el corazón, riñones, SNC, hipófisis y  otros tejidos.

Alveolitis alérgica: Es un tipo de trastorno pulmonar de predominio intersticial y origen inmunitario, producidos por una exposición intensa y prolongada a la inhalación de antígenos orgánicos formados por esporas de bacterias termófilas, eumicetos, proteínas de procedencia animal o productos bacterianos. Las personas afectadas tienen una mayor reactividad al antígeno que se da sobre todo en los alvéolos, donde la mitad de los pacientes muestran un infiltrado intraalveolar. En caso de no identificarse a tiempo puede progresar a una neumopatía fibrótica crónica. Hay diferentes síndromes dependiendo del trabajo que hace cada individuo, por ejemplo:

v  Pulmón del granjero: por la exposición a polvos del heno húmedo a cierta temperatura  que permite la proliferación de esporas.

v  Pulmón del avicultor: producido por las proteínas presentes en el suero, los excrementos o las plumas de las aves.

v  Pulmón del aire acondicionado: por bacterias termófilas que están en reservorios de agua caliente.

Se dice que es una enfermedad inmunitaria porque:

-En la fase aguda aumentan las quimiocinas proinflamatorias (proteína inflamatoria de los macrófagos 1α y la IL-8) también de LT CD4 y CD8.

-En el suero de los pacientes hay anticuerpos específicos y además por medio de la inmunofluorescencia se observan factores de complemento e inmunoglobulinas en las paredes alveolares lo que apunta a una la hipersensibilidad tipo 3 (por inmunocomplejos).

Los cambios histológicos de la fase aguda y crónica se centran en los bronquiolos y son:

1.       Neumonitis intersticial con linfocitos, cel.plasmáticas y macrófagos.

2.       Granulomas no caseificantes(hipersensibilidad tardía mediada por LT)

3.       Fibrosis intersticial, patrón el panal de abejas y bronquiolitis obliterante.

 Fibrosis intersticial    

     Bronquiolitis obliterante

ENFERMEDADES DE LOS VASOS

▪Varices venosas Son venas tortuosas y dilatadas por un aumento en la presión intraluminal. Afecta a venas superficiales de muslo y la pierna. Cuando se está mucho tiempo parado, la presión de estas venas aumenta hasta 10 veces lo normal causando una estasis venosa y edema maleolar. Afecta más a las mujeres que a los hombres. Los factores de riesgo son: obesidad, embarazo y la tendencia familiar.

La dilatación vuelve vulnerables a las válvulas venosas produciendo estasis, congestión, edema, dolor y trombosis. También aparecen cambios isquémicos en piel(dermatitis, ulceraciones);mala cicatrización de la heridas; superposición de una infección que dan úlceras varicosas crónicas.

▪Varices esofágicas: Son aquellas que son provocadas como consecuencia de una cirrosis hepática. Al producirse una hipertensión portal se produce la apertura de comunicaciones portosistémicas que aumentan el flujo sanguíneo hacia las venas de unión gastroesofágica, apareciendo las várices esofágicas (las cuales al romperse pueden ocasionar una hemorragia digestiva alta), hemorroides en el recto y en las venas periumbilicales (que forman una cabeza de medusa).

▪Hemorroides: Son dilataciones del plexo venoso situado en la unión anorrectal. Puede darse por una congestión vascular pélvica prolongada dada por el embarazo o por un estreñimiento crónico. Las hemorroides pueden sangrar, trombosarse, inflamarse y generar ulceraciones dolorosas.

▪Tromboflebitis y Flebotrombosis

El 90% de los casos se dan en las venas profundas de las piernas. Pero también se pueden dar en el hombre en plexo venoso periprostático, en el plexo venoso pélvico en las mujeres, en venas del cráneo y senos de la duramadre. En la trombosis venosa profunda  de las piernas un de los factores de riesgo es la inmovilización prolongada que condicione la disminución del flujo sanguíneo por las venas .Por ejemplo al estar en reposo prolongado o estar sentado por mucho tiempo en un viaje o en un período postoperatorio. Hay ciertos aspectos mecánicos que frenan el retorno venoso y producen una TVP como el embarazo, la obesidad y la insuficiencia cardíaca congestiva.

La hipercoagulabilidad extrema predispone  a una tromboflebitis. En un síndrome paraneoplásico se elaboran factores procoagulantes dado por las células tumorales.

Se llama tromboflebitis migratoria cuando una trombosis venosa aparece en un punto, luego desaparece y aparece en otras venas (Signo de Trousseau).

Los trombos de las piernas tienden a dar pocos síntomas o signos. En algunos casos se produce dolor al presionar  las venas afectadas, al apretar la pantorrilla o hacer una flexión dorsal forzada del pie. La ausencia de esto no excluye diagnóstico de TVP.

La embolia pulmonar se da por desprendimiento o fragmentación de un trombo venoso en su conjunto.